INFORME
PRELIMINAR
| OBJETIVO |
Analizar la
conducta y resultados en el tratamiento de cálculos de las vías
biliares adoptada actualmente en el Servicio de Cirugía General
del H.C.I.P.S.
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| INTRODUCCION |
La patología
biliar es una de las más frecuentes en todo el mundo. Aproximadamente
10% de la población adulta mundial presenta cálculos biliares
y la incidencia aumenta por encima de los 60 años subiendo a 15%
entre los hombres y 20 a 40% de las mujeres.
Si bien han
aparecido nuevas técnicas para el tratamiento de la litiasis biliar
tales como la litoripsia extracorporea y disolución por contacto,
no han tenido gran aceptación. La cirugía biliar sigue siendo
el método de elección para el tratamiento de litiasis sintmática
ubicado en la vesícula biliar, colédoco o en ambos.
En la actualidad
los cálculos de la vesícula biliar son tratados fácilmente
por cirugía abierta o laparoscópica. La presencia de cálculos
en el colédoco durante la cirugía abierta puede ser resuelta
por métodos radiológicos, instrumentales o quirúrgicos,
en cambio en la cirugía laparoscópica las técnicas
de exploración del colédoco no están muy difundidasen
nuestro medio y tienen muchas limitaciones.
Por ello el
diagnóstico pre-operatorio de la litiasis coledociana es de gran
valor ya que permite planear la exploración del colédoco
durante la cirugía y evitar la conversión de una cirugía
laparoscópica a una cirugía abierta.
De los métodos
disponibles en nuestro medio para el diagnóstico y tratamiento pre-operatorio
de la litiasis coledociana la CRE sigue siendo el método de elección.
Sin embargo no deja de tener complicaciones con aparición más
acentuada relacionadas al momento de la realización del procedimiento,
la selección de pacientes y la experiencia del endoscopista.
Como puede
verse la aparición de nuevas técnicas ofrece nuevas opciones
de tratamiento y obligan a analizar nuevas estrategias y sus consecuencias
para el beneficio de los pacientes.
Este estudio
pretende analizar de manera prospectiva los métodos utilizados en
el Servicio de Cirugía General que aquí se presentan en forma
preliminar y sus resultados en búsqueda de encontrar la conducta
más adecuada.
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| MATERIAL
Y METODO |
El proyecto
elaborado es simple y crea una serie de conductas a ser determinadas para
su posterior análisis. Es un estudio unicéntrico, nacional
y realizado en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central
del Instituto de Previsión Social.
Se da inicio
el 1 de Enero del año 1.998 y terminará el 31 de Diciembre
de 1.998. Para la presentación de este informe preliminar se hizo
un corte al día 30 de Junio de 1.998, abarcando los primeros
seis meses.
Los criterios
de inclusión adoptados para el estudio son: todos los casos de pacientes
portadores de cálculos de la vía biliar sospechosa o confirmada
que fueron internados en el Servicio de Cirugía General del H.C.I.P.S.,
ya sean éstas provenientes del consultorio externo para cirugías
programadas, del Servicio de Urgencias para estudio o en casos de post-operatorio
inmediato o bien derivado de otros hospitales del I.P.S. periféricos
o del interior. Se deja de lado las internaciones en otros servicios.
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| RESULTADOS |
Se han internado
430 pacientes, con edad variable entre 14 y 94 años, promedio de
40 años.
Hay
un predominio exuberante del sexo femenino de 360 casos (83,7%) y del sexo
masculino son 70 (16,3%). La relación mujres/hombres es de 360/70=5,1.
En cuanto
a la procedencia, es equivalente entre los que acuden de la capital, con
145 casos (33,6%), del gran Asunción con 155 casos (35,9%) y del
interior con 130 casos (30,5%). En suma, 2/3 de ellos provienen de áreas
urbanas. En ningún caso hubo internación procedente del exterior.
El motivo
que originó la internación de los mismos es variable, con
pacientes que se internan para cirugía programada, aquellos que
lo hacen por presentar algún cuadro abdominal agudo y otros por
presentar alguna complicación de la patología. En 303 casos
la internación es por colecistitis crónica calculosa (70,4%),
en 55 casos por colecistitis aguda litiásica (12,7%), en 45 casos
por sindrome coledociano (10,4%) correspondiendo el 93,5% de las causas
entre estas 3 afecciones. El restante 6,5% se distribuyen entre: pancreatitis
aguda con 1,8%, dolor en H.D. con 1,6%, litiasis residual del colédoco
en 0,2%, colecistitis crónica más cálculos en colédoco
en 0,2%, y otras en menor proporción. Cabe acotar que éstas
son las causas cuyo diagnóstico originó la internación
pero pueden tener modificación en el trascurso de las mismas, como
producto de los exámenes complementarios o posterior al tratamiento
establecido.
En este
informe no estamos evaluando los antecedentes patológicos personales
ni familiares, las complicaciones de los procedimientos ni tratamiento
antibiótico.
Destacamos
que 411 pacientes (95,5%) no tienen cirugía biliar previa y 19 pacientes
sí lo presentan (4,5%).
Como
método auxiliar de diagnóstico se han realizado: ecografía
biliar en el 100% de los casos, cuyo informe es: litiasis vesicular múltiple
en 282 casos (65,5%), litiasis única en 106 casos (24,6%), normal
en 16 casos (3,7%), escleroatrófica en 13 casos (3%), coledocolitiasis
en 11 casos (2,5%) y otros en mucho menor incidencia: pólipo vesicular,
vesícula excluida, barro biliar, etc. No tenemos la comparación
entre estos hallazgos y el hallazgo operatorio.
Los
estudios laboratoriales de sangre incluídos en este estudio son
solo las pruebas de funcionalidad hepática, se han dejado de lado
los niveles de glicemia, hemograma, electrolitos, urea/creatinina y otros.
El hepatograma se ha realizado en 289 pacientes (67,3%), y sus resultados
son los siguientes: normal en 153 (52,9%), bilirrubina total, GOT/GPT y
fosfatasa alcalina elevadas en 42 pacientes (14,5%), elevación única
de la fosfatasa alcalina en 43 pacientes (14,9%), elevación única
de GOT/GPT en 8 pacientes (2,8%), elevación única de bilirrubina
total en 8 pacientes (2,8%), elevación combinada de fosfatasa alcalina/
GOT/GPT en 18 (6,2%) elevación combinada de fosfatasa alcalina/bilirrubina
total en 10 (3,5%), y elevación combinada de bilirrubina total/GOT/GPT
en 7 (2,4%).
En casos
indicados se ha realizado tomografia computarizada de abdomen.
La CRE
(colangiografía retrógrada endoscópica) se realiza
en 60 pacientes, lo que representa 13,9%. De éstos se deduce que
se han confirmado como portador de patología biliar en 50 pacientes
(11,6%) y los resultados son: coledocolitiasis en 29 (58%), colédoco
normal en 16 (32%), colédoco aumentado de tamaño en 2 (4%),
lesión de vías biliares en 2 (4%) y fístula biliar
en 1 (2%). Del grupo de las coledocolitiasis (58%) se han intentado la
extracción endoscópica en la totalidad de los casos, en ningún
caso se ha ido a cirugía en forma directa sin haber intentado primero
la exploración endoscópica. Es completa en 19 (65,5%) de
las cuales 12 corresponden a pre-operatorio de cirugía biliar (teniendo
como causa colecistitis aguda 10, colecistitis crónica 1 y colecistitis
aguda alitiásica); y 7 corresponden a postoperatorio de cirugía
biliar (tardío 4, colecistitis aguda 2 y colecistitis crónica
1). En 10 casos (34,5%) la extracción del cálculo ha sido
infructuosa por vía endoscópica, de las cuales: en 2 oportunidades
se repite el procedimiento y se consigue suceso a través de litotripsia
mecánica, en 2 va a cirugía abierta y en 6 se ha realizado
instalación de endoprótesis siendo todos ellos en forma provisoria
y de éstos 3 van a cirugía abierta y otros 3 están
a la espera para la realización de un segundo intento a través
de la litotripsia mecánica. Del grupo de cuyo hallazgo ha sido colédoco
normal (32%) se ha realizado en el pre-operatorio en 12 casos (colecistitis
aguda 5, colecistitis crónica 5, colecistitis colesterolósica
1 y colecistitis crónica alitiásica 1), 3 en el post-operatorio
siendo 2 en el post-operatorio inmediato y 1 tardío, y 1 paciente
se retiró del Servicio en forma voluntaria. Del grupo de cuyo hallazgo
es colédoco aumentado de tamaño (4%) se ha realizado la papilotomía
en los dos casos, por sospecha o imágenes de microlitiasis y han
precedido a la cirugía abierta y el hallazgo operatorio consistió
en colecistitis aguda litiásica. Otra causa de CRE que incluimos
en este trabajo, por su relación con el tema es la lesión
de vías biliares (4%) posterior a una CVL y otra a colecistectomía
abierta y también el hallazgo de una fístula del muñón
cístico (2%) posterior a una colecistectomía abierta por
colecistitis crónica calculosa y se ha procedido a ala instalación
de una endoprótesis. Ver cuadro nº 1.
De las
430 internaciones, el tratamiento quirúrgico corresponde a 386 (89,6%)
de los cuales la cirugía realizada es colecistectomía en
el 100% de los casos, correspondiendo a CVL en 119 (27,6%) y abierta en
267 (72,4%) ; en 3 casos se ha incrementado a la colecistectomía
la coledocotomía y colocación de tubo de Kehr y en otros
4 pacientes a la colecistectomía se suma derivación bilio-digestiva
; y por último 44 (10,4%) pacientes tuvieron tratamiento clínico.
No disponemos de más información de este grupo en este informe.
Se ha
realizado colangiografía intraoperatoria en tan solo 7 pacientes
(1,9%) a través del conducto cístico en 4 ocasiones y a través
de coledocotomía en 3 ; y en 379 (98,1%) no se ha realizado.
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| CONCLUSIONES |
- Se realiza
más colangiografías pre operatorias que cualquier otro método,
sea ésta intra o post operatoria.
- Se realiza
más colecistectomías a cielo abierto que videolaparoscópicas,
cuando las publicaciones internacionales señalan lo opuesto.
- La colangiografía
endoscópica es buen método para la extirpación de
cálculos de las vías biliares. |
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